Fiche d’inscription du bénéficiaire Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Titre *M.Mme.Nom complet *PrénomNomDate de naissance *Adresse *Veuillez inclure le numéro d'appartement et le code de la porte s'il y a lieuCode postal *Numéro de téléphone *Raison pour laquelle vous inscrivez cette personne *DiabétiqueProblème cognitifPerte auditiveDéficience visuelleMobilité réduite Problème de santé mentalePersonne seuleAutreLa personne souffre-t-elle d'allergies? Si oui, précisez. Personne à contacter en cas d'urgence *PrénomNomNuméro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence *Courriel de la personne à contacter en cas d'urgenceLien (parenté ou autre) de la personne à contacter en cas d'urgence *Référé par *PrénomNomNuméro de téléphone *PosteWebsiteEnvoyer
